Naam Bedrijf:

Contactpersoon Dhr./Mevr.:

Adres en Huisnummer:

Postcode:

Woonplaat:

Telefoonnummer vast:

Telefoonnummer mobiel:

E-mailadres:

---

Wijze Sponsoring

---

Eenmalig bedrag:

---

Jaarlijks vast bedrag:
(u ontvangt elk jaar een factuur voor de overeengekomen perioden)

Bedrag: —Kies een optie—5,-10,-15,-20,-25,-30,-35,-40,-45,-50,-55,-60,-65,-70,-75,-80,-85,-90,-95,-100,-5,-125,-150,-200,-225,-250,-275,-300,-325,-350,-375,-400,-425,-450,-475,-500,-525,-550,-575,-600,-625,-650,-675,-700,-725,-750,-775,-800,-825,-850,-875,-900,-925,-950,-975,-1000,-1250,-1500,-1750,-2000,-2250,-2500,-2750,-3000,-3500,-4000,-4500,-5000,- euro

---

Ja, voor jaar

Eindigd op:

Bedrag: euro

---

Wijze betaling

---

Factuuradres:

Ander factuuradres?

---

Verwacht tegenprestatie?

Zo ja welke....?

---

Gelijk aan boven: JaNee

JaNee
(bij Ja noteer dit onder opmerkingen)

---

JaNee

---

Mogen wij u later weer benaderen?

---

Opmerkingen:

JaNee

---